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Placebo und Nocebo: Wie Erwartungen gesund und krank machen können

Wer schon vor der Corona-Impfung bestimmte Nebenwirkungen erwartet, erhöht das Risiko, dass sie durch einen sogenannten Noceboeffekt auftreten.

Wer schon vor der Corona-Impfung bestimmte Nebenwirkungen erwartet, erhöht das Risiko, dass sie durch einen sogenannten Noceboeffekt auftreten.

Wenn Patientinnen und Patienten ein medizinischer Eingriff bevorsteht, wollen sie in der Regel gut informiert sein. Neben der Wirksamkeit einer Behandlung interessiert sie dabei vor allem auch, welche möglichen Nebenwirkungen auftreten können. In Zeiten der Corona-Pandemie ist das Bedürfnis nach Aufklärung besonders hoch – vor allem dann, wenn es um die Impfstoffe gegen Covid-19 geht. Welche Informationen Menschen zu den Corona-Vakzinen bekommen, kann dabei eine entscheidende Rolle dafür spielen, ob und wie gut sie die Impfung vertragen. Denn ungewünschte Impfreaktionen können stärker oder auch überhaupt erst auftreten, wenn Geimpfte es nicht anders erwarten.

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„Ich werde gefallen“ oder ich „ich werde schaden“

Wenn Nebenwirkungen in Behandlungen allein wegen einer negativen Erwartungshaltung entstehen, dann ist der sogenannte Noceboeffekt aufgetreten. „Bei Behandlungen besteht die Gefahr, dass man durch negative Erwartungen Nebenwirkungen induziert, die ohne diesen Noceboeffekt vermeidbar gewesen wären“, betont Nocebo- und Placeboforscher Stefan Salzmann von der Philipps-Universität Marburg. Wer beispielsweise bei einem Medikament nur die Nebenwirkungen auf dem Beipackzettel liest, steigert auch das Risiko, Nebenwirkungen tatsächlich zu erfahren. Der Noceboeffekt ist somit eine Art Gegenstück zum Placeboeffekt. Letzterer tritt auf, wenn ein Scheinmedikament ohne Wirkstoff positive Veränderungen im Körper auslöst – ein wünschenswerter Effekt, der sich aus seinem lateinischen Namen Placebo, also „ich werde gefallen“ ableiten lässt. Nocebo bedeutet dagegen so viel wie „ich werde schaden“.

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Erwartungen können Behandlungserfolg verursachen

Die Entstehung der Effekte ist komplex und ein Resultat mehrerer Mechanismen. „Medizinische Behandlungen setzen sich aus spezifischen und unspezifischen Faktoren zusammen. Unspezifische Faktoren können unter anderem auch Erwartungen sein, die sich positiv oder negativ auf eine Behandlung auswirken können”, erklärt Salzmann. Erwartungen sind dabei nach Ansicht des Forschers der wohl wichtigste Mechanismus, über den Placebo- und Noceboeffekte vermittelt werden.

Aber auch das Verhältnis zwischen Ärztinnen oder Ärzten und Patientinnen oder Patienten kann einen Einfluss auf die Entstehung solcher Effekte haben. „Studien zeigen, dass positive Interaktionen zwischen Behandler und Patient zum Behandlungserfolg beitragen können. Wenn Gespräche aber weniger positiv ausfallen und beispielsweise nur über Nebenwirkungen von Medikamenten gesprochen wird, dann können hingegen häufiger Noceboeffekte auftreten“, sagt Salzmann.

Der Forscher geht davon aus, dass Noceboeffekte auch bei Corona-Impfungen zu mehr oder stärkeren Nebenwirkungen führen können. So kann ein Fokus auf die möglichen Nebenwirkungen von Corona-Impfstoffen auch die Wahrscheinlichkeit erhöhen, dass sie durch eine entsprechende Erwartungshaltung tatsächlich auftreten. Wer also von seinen Freundinnen und Freunden hört, dass sie nach der Impfung mit Kopfschmerzen, Schüttelfrost und Co. zu kämpfen hatten, wird womöglich solche Impfreaktionen auch bei sich selbst erwarten – und sie auch deshalb auch bekommen.

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Keine Einbildung: Placebo- und Noceboeffekte führen zu messbaren körperlichen Reaktionen

Inzwischen ist es gut belegt, dass man mit positiven Erwartungen auch physiologische Prozesse beeinflussen kann.

Wie lässt sich überhaupt erklären, dass Medikamente ohne Wirkstoff bei manchen Menschen Beschwerden lindern – und dass gewisse Nebenwirkungen auf eine negative Erwartungshaltung zurückgeführt werden können? Einen weit verbreiteten Erklärungsansatz kann Salzmann jedenfalls schon korrigieren: „Placebo- und Noceboeffekte sind real, das ist alles nicht nur reine Einbildung.“ Studien zu Placeboeffekten zeigten somit etwa, dass positive und negative Erwartungen nachweisbare und messbare körperlichen Reaktionen auslösen können. „Inzwischen ist es gut belegt, dass man mit positiven Erwartungen auch physiologische Prozesse beeinflussen kann: Sie können sich auf bestimmte Hirnregionen auswirken, wodurch unter anderem Dopamin ausgeschüttet wird“, betont Salzmann.

Auch durch negative Erwartungen verursachte Wirkungen sind messbar, wie eine Studie aus dem Jahr 2014 zeigt. Forschende des Instituts für Neurowissenschaften der University of Turin Medical School in Italien haben Nocebo- und Placeboeffekte bei zwei Gruppen von Studierenden bei einer Wanderung auf 3000 Metern Höhe untersucht. Der Forscher Fabrizio Benedetti sagte einem Studenten der Gruppe, dass es am Berg häufig zu sogenannten Höhenkopfschmerzen kommt. Dieser hatte die Information an den Rest der Gruppe weitergegeben. Die andere Gruppe ging ohne die Information auf den Berg.

Das Ergebnis: Die Studierenden der Gruppe, die die Information vorab erhalten hat, klagten häufiger über Kopfschmerzen als die andere Gruppe. Besonders häufig traten die Kopfschmerzen bei Studierenden auf, die die Information besonders häufig gehört hatten. In der Gruppe, in der das Gerücht gestreut wurde, konnten die Forschenden bei den Studierenden sogar bestimmte Stoffwechselprodukte im Speichel nachweisen, die bei Höhenkopfschmerzen auftreten – sogenannte Cyclooxygenasen.

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Noch viele offene Fragen zu Placebo- und Noceboeffekten

Es sei noch viel Forschung nötig, um zu verstehen, bei welchen Personen und in welchen Kontexten die Effekte auftreten, so Experte Salzmann. Bislang zeichnen sich lediglich einige Tendenzen ab, wonach ängstlichere Menschen häufiger Noceboeffekte und optimistischere Leute eher Placeboeffekte erleben. Eine weitere Herausforderung besteht darin, die beiden Effekte von den Wirkungen und Nebenwirkungen zu unterscheiden, die tatsächlich durch einen Wirkstoff und nicht durch Erwartungen entstehen.

Placeboeffekte sind in dieser Hinsicht besser erforscht. Inzwischen ist laut Salzmann etwa bekannt, dass Homöopathie nur im Rahmen von Placeboeffekten wirkt. Noceboeffekte lassen sich zwar auch durch Studien feststellen, jedoch werde man in einzelnen Fällen „nie zu 100 Prozent trennen können, was Noceboeffekte sind und welche Nebenwirkungen tatsächlich vom auf den spezifischen Effekt des verabreichten Wirkstoffs ausgelöst zurückgeführt werden können”, betont Salzmann.

Placeboeffekte: Störend oder nützlich?

Wenn klinische Studien nicht gut geplant sind, dann können Placeboeffekte dazu führen, dass etwa Medikamente unberechtigterweise als wirksam erklärt werden.

Die Placeboforschung beschäftigt sich aktuell unter anderem damit, wie der Placeboeffekt für positive Zwecke genutzt werden kann. So untersuchen Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler etwa, wie das Ergebnis von Behandlungen verbessert werden kann, indem Patientinnen und Patienten bewusst positive Erwartungen induziert werden. Der Placeboeffekt ist also längst nicht mehr nur in klinischen Studien nützlich, aus denen er ursprünglich bekannt ist – auch wenn er nach wie vor ein wichtiger Bestandteil der Studien ist: Um etwa die Wirksamkeit eines Medikaments zu messen, erhält eine Gruppe der Studienteilnehmenden den tatsächlichen Wirkstoff und die andere Gruppe ein Scheinmedikament, also ein Placebo. Die Probandinnen und Probanden beider Gruppen glauben dabei, dass sie das „richtige“ Medikament erhalten haben.

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Einst galten Placeboeffekte primär als störend, da sie in klinischen Studien die Studieninterpretation erschweren. Und auch wenn in der Forschung zunehmend der Nutzen von Placeboeffekten betont wird, können sie unter bestimmten Umständen in Studien Gefahren bergen. „Wenn klinische Studien nicht gut geplant sind, dann können Placeboeffekte dazu führen, dass etwa Medikamente unberechtigterweise als wirksam erklärt werden“, warnt Salzmann. So will der US-Placebo-Forscher Irving Kirsch in Analysen von Studien zu Antidepressiva herausgefunden haben, dass ein Großteil des Nutzens der Medikamente – wenn nicht sogar der komplette – durch den Placeboeffekt bewirkt wird. Die meisten antidepressiven Effekte traten demnach auch in Placebogruppen auf.

In manchen anderen Studien ist es darüber hinaus problematisch, dass Studienteilnehmende in der Placebogruppe vorzeitig herausfinden, ob sie den tatsächlichen Wirkstoff oder ein Placebo erhalten haben. Denn wenn Nebenwirkungen auftreten, ist das in vielen Fällen schon ein Hinweis darauf, dass man das Medikament bekommen hat, so Salzmann. Das begünstige die Entstehung von Placeboeffekten. Placebomittel müssten daher idealerweise Nebenwirkungen haben, die denen des „echten“ Wirkstoffs ähneln.

Positives Arzt-Patienten-Verhältnis kann Placeboeffekte fördern und Noceboeffekte reduzieren

Ziel der Forschung ist es unter anderem, Strategien zu finden, um Noceboeffekte zu reduzieren. Ein Weg sei, auf eine konstruktive und positive Kommunikation zwischen Medizinerinnen oder Medizinern und Patientinnen oder Patienten zu setzen, sagt Salzmann. Denn Ärzte können positive Erwartungen fördern, indem sie primär über die wünschenswerten Wirkungen einer Behandlung sprechen. Eine Vorgehensweise, die sich schon in der Homöopathie mitunter als erfolgreich erwiesen hat. „Homöopathen machen in Bezug auf Placeboeffekte auch vieles besser als die Schulmedizin: Sie nehmen sich mehr Zeit für die Interaktion und induzieren mehr positive Erwartungen als Ärztinnen und Ärzte“, sagt Salzmann.

So einfach ist es jedoch im medizinischen Kontext nicht. Salzmann redet gar von einem „ethischen Dilemma“: „Aus Nocebo- und Placeboforschungsperspektive wäre es eigentlich besser, Nebenwirkungen zu verringern, indem man weniger darüber und mehr über mögliche positive Effekte redet. Jedoch ist es auch sehr wichtig, dass man Patienten informierte Entscheidungen ermöglicht und sie über Risiken einer Behandlung aufklärt”, erklärt der Forscher.

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Jedoch spreche nichts dagegen, dass Ärztinnen und Ärzte die Fakten positiver vermitteln. So kann es sich besser auf den Behandlungserfolg auswirken, wenn sie betonen, dass 95 Prozent der Patientinnen und Patienten ein Medikament gut vertragen – und eben nicht, dass bei 5 Prozent unangenehme Nebenwirkungen auftreten können. Außerdem sollten Ärztinnen und Ärzte mehr Wert auf einen generell verständnisvollen und freundlichen Umgang mit ihren Patientinnen und Patienten achten, um Placeboeffekte zu fördern und Noceboeffekte zu reduzieren. Salzmann spricht sich dafür aus, Placebo- und Noceboeffekte nicht als reine Einbildung oder unwichtig abzutun. Denn sie können sehr mächtige Wirkungen haben, die einen gravierenden Einfluss auf den Behandlungserfolg und das Wohlbefinden der Patientinnen und Patienten haben können.

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